Pulpopatias
Pulpite Reversível: os vasos sanguíneos estão dilatados (hiperemia) e há edema (pressão capilar e permeabilidade vascular). Geralmente assintomática, contudo, o paciente pode acusar dor aguda, rápida, localizada em resposta a estímulos. Vale lembrar que, em cavidades cariosas, é comum o paciente relatar dor persistente após a ingestão de doces e alimentos gelado. Não há dor espontânea. Na inspeção observe restauração ou lesão de cárie extensa, não há ainda exposição pulpar. Deve-se remover a cárie ou restauração defeituosa ou extensa.
Testes: Testes Pulpares – A. Calor – há dor tardia ou imediata; B. Frio – dor rápida localizada que cessa após remoção do estímulo; C. Elétrico – positivo; D. cavidade – positivo. Testes Perirradiculares – Percussão e palpação – negativo.
Tratamento: Remoção da cárie ou restauração defeituosa ou extensa.
Pulpite Irreversível: existem micro abscessos associados a permeabilidade vascular e pressão. Pacientes jovens têm maior prevalência, onde há inflamação crônica da polpa, com formação de tecido reacional granuloso exuberante a ponto de ultrapassar os limites da polpa (pólipo pulpar). Clinicamente o paciente se queixa de dor. Quando presente, a dor pode ser provocada ou espontânea, aguda e localizada ou difusa e persiste por um longo período após remoção do estímulo. Em casos mais avançados, dor pulsátil, contínua e espontânea. Em algumas situações, o paciente pode relatar aumento da dor com aplicação de frio e seu alívio quando entra em contato com uma substância quente. Outras vezes é exatamente o contrário que ocorre (alívio com frio e dor com o quente), o que já foi atribuído ao fato de a fase de pulpite irreversível ser inicial ou tardia, mas o que se pode concluir, clinicamente, é que ambas caracterizam a necessidade de uma intervenção com remoção total ou parcial da polpa envolvida (pulpectomia ou pulpotomia).
Testes: Testes Pulpares – A. Calor – positivo; B. Frio – no estágio inicial positivo, no estágio avançado negativo; C. Elétrico – positivo com exposição a altas correntes; D. cavidade – geralmente positivo. Testes Perirradiculares – Percussão e palpação – geralmente negativo.
Necrose pulpar: geralmente é assintomática, mas o paciente pode relatar episódios prévios de dor. Contudo dependendo do estado dos tecidos perirradiculares, a dor pode estar presente. Na inspeção, espera-se encontrar cárie ou restauração extensa, coroa hígido e, em casos de trauma, pode estar escurecida.
Testes: Testes Pulpares – A. Calor – negativo (positivo em raras exceções); B. Frio – sempre negativa; C. Elétrico – negativo (positivo em raras exceções); D. cavidade – negativo (muito eficaz). Testes Perirradiculares – Percussão e palpação – positivas ou negativas (depende dos tecidos perirradiculares). Radiografia – O ELP pode estar normal, espessado ou reabsorção óssea.
Periodontopatias
Periodontite Apical Aguda: apresenta hiperemia, um infiltrado inflamatório, fibras colágenas podem estar dilaceradas. Geralmente há dor intensa, espontânea e localizada, sensação de dente “crescido”, a mastigação provoca ou exacerba a dor.
Testes: Os testes pulpares são negativos. Os testes perirradiculares de Percussão são extremamente dolorosos e os de Palpação podem ter sensibilidade ou não, depende da extensão da resposta inflamatória. A radiografia demonstra um espessamento do ELP apical.
Tratamento: instrumentação, irrigação, medicação, infraoclusão. analgésico e anti-inflamatório.
Abscesso perirradicular agudo: presença de exsudato purulento (pus) e fibras periodontais dilaceradas. O paciente tem dor espontânea, pulsátil, localizada, que pode ou não apresentar evidências de envolvimento sistêmico. Na inspeção, nota-se uma tumefação intra ou extra oral com ponto de flutuação.
Testes: os testes pulpares de frio e cavidade são os mais seguros (negativo). Os testes perirradiculares de percussão são positivos e de palpação, positivos. A radiografia apresenta uma lesão perirradicular ou espessamento do ELP apical.
Tratamento: drenagem, canal limpo e desinfetado e medicação intracanal.
Periodontite Apical Crônica: PAC (ou assintomática) é uma condição patológica que pode ser histologicamente classificada como PAC inicial, granuloma e cisto. Quando a resposta inflamatória associada a periodontite apical aguda é eficaz na redução da agressão e cronifica.
Inicial: tem a presença de infiltrado inflamatório tipo crônico, composto basicamente por linfócitos, plasmócitos e macrófagos, e componentes do processo de reparo tecidual (fibroblatos, fibras nervosas, vasos). Se não tratada pode evoluir para formação do granuloma. Não tem sinais e sintomas e, na inspeção, tem uma cárie profunda ou restauração extensa.
Testes: pulpares: negativos (se a polpa estiver necrosada). Testes perirradiculares: negativos. Radiografia: O ELP encontra-se normal ou espessado. O tratamento consiste em limpeza, desinfecção dos canais radiculares, medicação intracanal e posterior obturação.
Tratamento: limpeza, desinfecção dos canais, medicação intracanal e posterior obturação.
Granuloma Perirradicular: é a doença perirradicular mais comumente encontrada, caracteriza-se como uma lesão crônica, com agente irritante de baixa intensidade que desencadeia num infiltrado inflamatório do tipo crônico, associado a elementos de reparação, caracterizando um tecido granulomatoso que substitui o osso reabsorvido. Na periferia, encontra-se uma cápsula composta basicamente de fibras colágenas. Ele geralmente é assintomático e, na inspeção, a necrose pode ser aparente (presença de cárie e ou restauração extensa), e dente pode estar escurecido.
Testes: Testes Pulpares: geralmente negativos. Testes Perirradiculares: negativo. Radiografia: Principal elemento de diagnostico. Presença de área radiolúcida associada ao ápice radicular ou lateralmente.
Tratamento: tratamento endodôntico convencional.
Cisto Periodontal Apical: Cavidade patológica revestida por epitélio que sempre se origina de um granuloma, que se tornou epiteliado. Resultado de uma infecção endodôntica de longa duração. Possui material fluido ou semissolido, composto de células epiteliais degeneradas. Este é revestido por epitélio estratificado pavimentoso, escamoso de espessura variável. É assintomático na maioria das vezes e, na inspeção, vê-se carie ou restaurações extensas, sendo que a coroa pode estar escura. Radiografia: assemelha-se ao granuloma, são radiograficamente indistinguíveis.
Testes: pulpares: geralmente negativos e perirradiculares: Palpação e percussão negativos.
Tratamento: tratamento endodôntico e em casos mais graves, cirurgia perirradicular.
Abscesso Perirradicular Crônico: são zonas de necrose de liquefação contendo neutrófilos desintegrados, macrófagos e neutrófilos. Há uma Fistula que comunica estas zonas a periferia, sendo revestidas por epitélio ou tec. conj. Inflamado. Em geral, são assintomáticos, encontra-se associado a uma drenagem por meio da fístula. A radiografia mostra cárie ou restauração profunda, região radiolúcida, porém não tão delimitada.
Testes: pulpares: negativo e perirradiculares: geralmente negativos.
Tratamento: tratamento endodôntico, porém somente obturar depois do desaparecimento da fistula.
Sinais radiográficos no diagnóstico pulpar e perirradicular
A radiografia periapical é um exame complementar importante, mas isolada ela não fecha o diagnóstico das pulpopatias — a maioria dos sinais radiográficos só aparece nos quadros mais avançados (necrose e periodontopatias). Veja o que esperar em cada situação:
Pulpite reversível: radiograficamente normal na maioria dos casos. O achado visível costuma ser apenas a causa (cárie profunda, restauração extensa, exposição de dentina) — sem alteração do ligamento periodontal ou do osso perirradicular.
Pulpite irreversível: também costuma ser radiograficamente normal na fase inicial. Em casos mais avançados pode haver leve espessamento do ligamento periodontal apical (ELP), mas o diagnóstico continua sendo clínico (testes térmicos e elétrico), não radiográfico.
Necrose pulpar: o ELP pode estar normal, espessado ou já mostrar reabsorção óssea perirradicular, dependendo do tempo de evolução — é o primeiro estágio em que a radiografia realmente ajuda a diferenciar do quadro pulpar reversível/irreversível.
Periodontite apical aguda e abscesso perirradicular agudo: espessamento do ELP apical, ainda sem lesão radiolúcida bem definida — ou já com lesão perirradicular visível, dependendo da velocidade de evolução do quadro.
Granuloma perirradicular e cisto periodontal apical: sinal radiográfico mais característico do grupo — área radiolúcida bem definida, associada ao ápice ou lateralmente. Cisto e granuloma são radiograficamente indistinguíveis entre si.
Abscesso perirradicular crônico: região radiolúcida presente, porém com contorno menos delimitado do que no granuloma ou cisto.
Resumindo: pulpite reversível e irreversível não têm sinal radiográfico próprio — o diagnóstico nessas duas fases é clínico. A radiografia começa a mostrar alteração a partir da necrose pulpar e se torna decisiva nas periodontopatias, sendo o granuloma e o cisto periapical as condições com sinal radiográfico mais característico (área radiolúcida no ápice).